MAKALAH OB ke 5 Sampai Berapa LAGI OB ini T_T

PENGARUH PENGGUNAAN CYANOACRYLATE ADHESIVE TERHADAP PROSES PENYEMBUHAN ANGULAR CHEILITIS

Endita Widya Chastrena

Mahasiswi PSKG Universitas Sriwijaya

Abstrak

Cyanoacrylate merupakan golongan adesif, yang dalam dunia medis biasa digunakan untuk menutup kulit yang terluka. Cyanoacrylate dapat berupa metil 2-cyanoacylate,etil-2-cyanoacrylate,n-butil cyanoacrylate dan 2-oktil cyanoacrylate. Semakin panjang rantai utama bahan ini semakin biokompatibel, turunnya toksisitas dan kekuatan adhesi serta lebih elastis. Pada keadaan angular cheilitis, pengaplikasian cyanoacrylate adhesive akan membantu meningkatkan proses penyembuhan, terjadi laju peningkatan epitelisasi, serta memberikan estetik yang baik.

Kata kunci : Cyanoacrylate adhesive, Angular Cheilitis

CYANOACRYLATE ADHESIVE

1. Definisi

Cyanoacrylate adalah nama generik untuk golongan adesif yang cepat waktu kerjanya dalam merekatkan. Biasa digunakan dalam keperluan industri, medis, dan rumah tangga. Cyanoacrylate dapat berupa metil 2-cyanoacylate, etil-2-cyanoacrylate dan n-butil cyanoacrylate (digunakan pada hewan dan perekat kulit). Senyawa terkait 2-oktil cyanoacrylate adalah lem yang digunakan dalam dunia medis. Senyawa ini dikembangkan menjadi tidak beracun dan kurang mengiritasi jaringan kulit. Cyanoacrylate adhesive terkadang dikenal sebagai lem instan.

Setiap tahun ada lebih dari 7 juta luka sobek yang telah di tutup dalam beberapa kasus emergensi. Secara tradisional, banyak luka yang telah ditutup dengan jahitan. Pemberian topikal cyanoacrylate adhesive pada kulit memberikan banyak keuntungan dibandingkan dengan cara tradisional. Perekat luka 2-oktil cyanoacrylate adhesive telah disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) untuk menutup kulit yang terluka.1  Alhasil, perekat kulit topikal telah masuk ke pasaran dalam waktu dekat ini. Selain diindikasikan sebagai perekat hasil bedah, 2-oktil cyanoacrylate telah disetujui oleh FDA sebagai penghalang mikroba, termasuk staphylococci tertentu, pseudomonas, dan Escherichia coli.

Sejak pertama kalinya pada tahun 1959, cyanoacrylate  adhesive muncul, mulai banyak ketertarikan para paramedis untuk menggunakannya dalam keperluan medis. Namun, ternyata rantai pendek utama  cyanoacrylate (metil cyanoacrylate) histotoksik dan dapat menyebabkan reaksi tubuh terhadap benda asing. Selanjutnya, pada generasi kedua rantai panjang cyanoacrylate lebih biokompatibel. Dengan peningkatan rantai panjang, terjadi penurunan toksisitas dan kekuatan adhesi, lebih elastis dan meningkatnya waktu polimerisasi.2 

a. Generasi Pertama

• methyl-cyanoacrylate

Gambar 1.  methyl-cyanoacrylate

Sumber : http://en.wikipedia.org/wiki/Cyanoacrylate 

b. Generasi Kedua

• ethyl-2-cyanoacrylate: Epiglu®

• n-butyl-2-cyanoacrylate: Histoacryl®, Liquiband®

• 2-octyl-cyanoacrylate: Dermabond®

• isobutyl-cyanoacrylate: Indermil®

• ethyl-2-cyanoacrylate + butyl acrylate + methacryloxysulpholane: Glubran®

• n-butyl-2-cyanoacrylate + methacryloxysulpholane: Glubran 2®

Gambar 2. Struktur cyanoacrylate tissue adhesives

Sumber : Adam J. Singer, MDa, James V. Quinn, MD, MSb, Judd E. Hollander, MDc. The cyanoacrylate topical skin adhesives. The American Journal of Emergency Medicine Volume 26, Issue 4, May 2008, Pages 490–496

Gambar 3. Cyanoacrylate glue (Histoacryl®)

Sumber : Gerlind Schneider. 2009. Tissue adhesives in otorhinolaryngology : GMS, Vol. 8, ISSN 1865-1011

Gambar 4.  Cyanoacrylate glue (Dermabond®)

Sumber :  : Gerlind Schneider. 2009. Tissue adhesives in otorhinolaryngology : GMS, Vol. 8, ISSN 1865-1011

2. Cyanoacrylate Adhesive Dalam Dunia Medis

Penggunaan perekat jaringan seperti butyl dan isobutyl cyanoacrylate telah banyak di teliti dalam berbagai penelitian. Hal ini mungkin dapat berfungsi sebagai alternatif dalam penutupan luka jahitan dan dapat digunakan secara luas dalam prosedur bedah yang melibatkan banyak organ. Perekat ini, juga telah digunakan dalam berbagai prosedur bedah dalam rongga mulut.

Sifat utama perekat jaringan adalah :

• Mampu bertindak sebagai pelembab permukaan jaringan yang direkatkan

• Memiliki efek hemostatik dan bakteriostatik

Baskar dan Frisch telah meninjau penggunaan cyanoacrylate adhesive dalam kedokteran gigi, kemudian menyimpulkan bahwa butyl cyanoacrylate tidak hanya ditoleransi dengan baik di jaringan, namun juga memungkinkan penyembuhan yang umumnya mempercepat proses penyembuhan. Hal ini telah berhasil diuji pada permukaan dressing paska gingivektomi, flap mukoperiosteal, sisi yang di biopsy, bekas luka ekstraksi, ulser aphtosa, ulserasi leukemik, pulp capping, dan dalam cangkok jaringan mukosa dari region satu keregion yang lainnya.3 

Perekat jaringan dapat digunakan secara eksternal maupun pada rongga mulut dan di area genital. Dapat diaplikasikan pada luka baru, insisi bedah serta untuk melindungi atau menutup luka (Nevi, kutil, tahi lalat, bintik-bintik dan lebih banyak lagi). Untuk menutup luka setelah adaptasi dari tepi-tepi luka, sebagai pengganti jahitan, sebagai pendukung tambahan pada jahitan dan perlindungan dari infeksi setelah penjahitan.4

3. Mekanisme Kerja Cyanoacrylate Adhesive dalam Merekatkan Jaringan

Ketika berkontak dengan ion hidrogen (air atau cairan tubuh) menyebabkan ethyl-2-cyanoacrylate berpolimerisasi dengan cepat membentuk lapisan tipis yang dapat melekatkan tepi jaringan atau kulit dengan erat. Cyanoacrylates akan membentuk rantai panjang, kuat, dan tahan air pada reaksi eksotermik. Hasil dari polimerisasi adalah ikatan adesif yang stabil. Polimerisasi terjadi dalam waktu 2 menit 20 detik. Pada keadaan lebih lembab, reaksi akan terjadi lebih cepat sebagai perekat jaringan.2  

Gambar 5. Potongan melintang permukaan lem pada jaringan

Sumber : : Gerlind Schneider. 2009. Tissue adhesives in otorhinolaryngology : GMS, Vol. 8, ISSN 1865-1011

Empat alasan penunjang dipakainya bahan ethyl-2-cyanoacrylate sebagai pelekat jaringan, adalah karena mempunyai efek hemostatik baik, bakteriostatik dan sebagai bakterisidal, kemampuan polimer melekat dengan erat pada jaringan hidup dan mendapatkan estetik yang baik selama proses penyembuhan luka.2 

4. Indikasi dan Kontra Indikasi Cyanoacrylate Adhesive

Indikasi :

• Untuk aplikasi untuk luka baru, lecet dan sayatan bedah 

• Untuk perlindungan / penutupan setelah pengangkatan lesi kulit (Nevi, kutil, tahi lalat, bintik-bintik pikun 

        dan lebih banyak lainnya). 

• Untuk penutupan luka setelah adaptasi dari tepi luka, sebagai pengganti jahitan, pendukung tambahan 

        jahitan dan perlindungan dari infeksi setelah jahitan

Kontraindikasi :

• Jangan digunakan pada luka yang infeksi, inflamasi atau luas.

• Jangan digunakan untuk menutup luka pada organ dalam, permukaan otak atau sistem saraf pusat   

        maupun tepi.

• Jangan digunakan pada penderita hipersensitivitas cyanoacrylate atau formaldehid

5. Keuntungan Menggunakan Cyanoacrylate Adhesive

Keuntungan :

• adhesinya baik pada lingkungan basah maupun sedang

• kekuatan adhesinya tinggi

• dapat di aplikasikan dalam beberapa area 

• miniaturisasi (pada metode bedah mikroskopis dan endoskopi)

• sterilisability

• tetap stabil dalam penyimpanan

• toleransi lokal sangat baik, jika digunakan sesuai petunjuk

• jika berkontak dengan jaringan yang sehat, akan terlepas sendiri beberapa saat tanpa merusak kulit

• biaya efisien dan efektif, memuaskan, aplikasi yang mudah, menghemat waktu, dan mengurangi rasa 

        sakit pada jahitan

6. Efek Samping Cyanoacrylate Adhesive

• Jika digunakan terlalu banyak/berlebihan/terlalu tebal dapat terjadi kerusakan jaringan akibat termal 

        pada proses polimerisasi.

• Reaksi alergi tidak di amati sejauh ini

• Pemberian yang terlalu banyak dapat mencegah penyembuhan jaringan ikat

ANGULAR CHEILITIS

1. Definisi

Kondisi yang ditandai dengan kekeringan, rasa terbakar, pecah atau luka pada sudut mulut. Biasanya dikaitkan dengan defisiensi vitamin B kompleks, hilangnya dimensi vertikal dan dihubungkan dengan berlebihannya saliva.5 Angular cheilitis mempunyai nama lain perleche, angular cheilosis dan angular stomatitis. Dapat terjadi pada anak–anak dan orang dewasa baik laki–laki maupun perempuan dan bersifat kambuhan atau sering berulang.6 

2. Etiologi

Paling sering disebabkan oleh kekeringan, peretakan dan menjilat bibir yang konstan, salivasi yang berlebihan dan air liur yang mengalir keluar, terutama pada anak-anak dengan defisit neurologi, juga dapat menyebabkan iritasi kronis. Lesi pada sariawan mulut kadang – kadang juga dapat meluas ke sudut mulut.7

Beberapa literatur menyatakan bahwa angular cheilitis pada anak dapat tejadi karena defisiensi nutrisi, hipovitaminosis (khususnya vitamin B). Defisiensi nutrisi dapat karena kekurangan vitamin B12, riboflavin, vitamin B6, piridoksin, zat besi, asam folat dan biotin. Kekurangan vitamin B kompleks lebih sering daripada hanya vitamin B saja. Defisiensi vitamin B pada angular cheilitis biasanya dibarengi dengan status gizi buruk pada anak.6 

Sedangkan jamur seperti Candida albicans dan bakteri seperti Streptococcus aureus termasuk B-haemolytic streptococci merupakan penyebab sekunder yang keberadaannya dipicu oleh kebiasaan menjilat bibir yang konstan.8

Gambar 6. Angular Cheilitis 

Sumber : Braun, Plewig dkk. Dermatology 2nd. New York : Springer

Gambar 7. Angular Cheilitis

Laskaris George.1994. Color Atlas of Oral Diseases. Germany :Thieme 

3. Patogenesis Angular Cheilitis

Keadaan defisiensi nutrisi menyebabkan keutuhan jaringan epitel berkurang. Mukokutan junction merupakan daerah peralihan antara kulit dan mukosa mulut dengan epitel mukosa yang lebih tipis dibanding epitel kulit sehingga menyebabkan area ini rentan terhadap terjadinya infeksi atau angular cheilitis.9

Proses terjadi angular cheilitis pada awalnya, jaringan mukokutan di sudut - sudut mulut menjadi merah, lunak dan berulserasi. Selanjutnya, fisura – fisura eritematosa menjadi dalam dan melebar beberapa cm dari sudut mulut ke kulit sekitar bibir atau berulserasi dan mengenai mukosa bibir dan pipi dalam bentuk abrasi linear. Infeksi keadaan kronis ditandai dengan adanya nanah dan jaringan granulasi. Ulkus sering kali menimbulkan keropeng yang terbelah dan berulserasi kembali selama fungsi mulut yang normal. Akhirnya dapat timbul nodula – nodula granulomatosa kecil berwarna kuning coklat.10

4. Gambaran Klinis Angular Cheilitis

Pada angular cheilitis yang berhubungan dengan defisiensi nutrisi, lesi terjadi bilateral yang biasanya meluas beberapa mm dari sudut mulut pada mukosa pipi dan ke lateral pada kulit sirkum oral 1 – 10 mm. Dasar lesi lembab, adanya fisur yang tajam, vertikal dari tepi vermillion bibir dan area kulit yang berdekatan. Secara klinis, epitel pada komisura terlihat mengerut dan sedikit luka. Pada waktu mengerut, menjadi lebih jelas terlihat, membentuk satu atau beberapa fisur yang dalam, berulserasi tetapi tidak cenderung berdarah. Walaupun dapat terbentuk krusta yang bernanah pada permukaan, fisur ini tidak melibatkan permukaan mukosa pada komisura di dalam mulut, tetapi berhenti pada mukokutan junction.

 

Gambar 8. Angular cheilitis menunjukkan hyperkeratosis, perubahan basophilic dan teleangiectasias.

Sumber : Ganda Kanchan. 2008. Dentist’s Guide to medical conditions and complications. USA : Blackwell Munksgaard

5. Perawatan Angular Cheilitis

Perawatan terhadap angular cheilitis adalah dengan menghilangkan faktor etiologinya. Angular cheilitis yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B perawatannya dengan memberikan suplemen vitamin B kompleks atau multivitamin yang mengandung vitamin B.6 Pemberian antimikroba pada penderita angular cheilitis yang disebabkan defisiensi nutrisi hanya berfungsi untuk menyingkatkan waktu penyembuhan.

6. Penyembuhan Angular Cheilitis

Secara umum, proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi ke dalam 4 fase utama. Pertama, respons inflamasi akut terhadap cedera mencakup hemostasis, pelepasan histamine dan mediator lain dari sel – sel yang rusak, dan migrasi sel darah putih (leukosit polimorfonuklear dan makrofag) ke tempat yang rusak tersebut. Kedua, fase destruktif yaitu pembersihan jaringan yang mati dan yang mengalami devitalisasi oleh leukosit polimorfonuklear dan makrofag. Ketiga, fase proliferatif yaitu pada saat pembuluh darah baru, yang diperkuat oleh jaringan ikat, menginfiltrasi luka sehingga memerlukan pasokan nutrisi yang cukup. Faktor sistemik yang dapat memperlambat penyembuhan pada stadium ini termasuk defisiensi vitamin C, defisiensi besi, hipoproteinemia, serta hipoksia. Durasi penyembuhan pada fase proliferatif adalah 3 – 24 hari. Keempat, Fase maturasi mencakup re-epitelisasi, kontraksi luka dan reorganisasi jaringan ikat.11

Pada angular cheilitis terdapat sedikit jaringan yang hilang, maka penyembuhan terjadi secara intens primer, yaitu dengan menyatukan kedua tepi luka berdekatan dan saling berhadapan. Jaringan granulasi yang dihasilkan sangat sedikit. Dalam waktu 10 – 14 hari, reepitelisasi secara normal sudah sempurna dan biasanya hanya menyisakan jaringan parut tipis, yang dengan cepat dapat memudar dari warna merah muda menjadi putih.11

Gambar 9 . a) Angular cheilitis, (b) sembuh dari Angular cheilitis

Sumber : Shah R. Cheilitis. 2008. http://www.askdrshah.com/app/health-centers.asp

7. Pengaruh Penggunaan Cyanoacrylate Adhesive dalam Membantu Proses Penyembuhan Angular Cheilitis

Gambar 10. Diagram skematik perawatan dengan cyanoacrylate adhesive

Berdasarkan penelitian, pengaplikasian cyanoacrylate adhesive pada sudut bibir anak laki-laki usia 12 tahun, membutuhkan rata-rata waktu perbaikan (2+1+5) menit.12 Pelapisan octyl-2-cyanoacrylate  meningkatkan laju epitelisasi dan pengobatan diberikan saat proses hemostasis lengkap, sehingg

Dokter Paling Murah di Dunia 'Cuma Rp,- 2000 Saja'

Usianya sudah lanjut, yakni 67 tahun. Namun semangatnya untuk mengabdi ke masyarakat tak pernah surut. Dialah Dokter FX Sudanto. Dan bagi warga Abepura, Papua, dia biasa disebut dengan julukan 'Dokter Rp 2000'.

Lebih dari 30 tahun Sudanto mengabdikan hidupnya sebagai dokter di Abepura. Untuk berobat kepadanya, warga tak perlu mengeluarkan banyak duit. Cukup Rp 2000. Bahkan kalau memang tidak punya uang sama sekali, gratis pun jadi. Karena itulah Sudanto terkenal dengan panggilan 'Dokter Rp 2000'.


Sudanto memang sudah pensiun sejak tahun 2003. Meski demikian, dia tetap membuka praktek di rumahnya di distrik Abepura. Dia merasa, tenaganya masih dibutuhkan warga.

"Kalau dibilang capek, ya capek. Tapi ini pengabdian dan masyarakat di sana masih membutuhkan," kata Sudanto usai menerima penghargaan Alumni Award atau penghargaan bagi insan UGM berprestasi di Gedung Graha Sabha Pramana (GSP) Universitas Gadjah Mada (UGM) di Bulaksumur, Yogyakarta.

Menurut Sudanto, setiap harinya warga yang datang berobat sekitar 100. Jumlah itu bisa bertambah menjadi dua kali lipat bila sehabis liburan. "Jam praktek biasanya mulai jam 7 pagi hingga sore. Tapi kalau masih banyak bisa sampai malam," ujar Sudanto.

Sudanto mengabdikan diri di Papua begitu lulus dari Fakultas Kedokteran Umum (FKU) UGM tahun 1976. Saat itu, FKU UGM masih di kompleks Ngasem, Kraton bukan di Bulaksumur seperti sekarang ini.

Setelah lulus, Sudanto mendaftarkan diri ikut program Dokter Inpres. Dia kemudian ditempatkan di wilayah Asmat Irian Jaya (Papua). Selama 6 tahun hingga 1982 dia bertugas di Asmat dengan melayani 4 kecamatan terpencil.

Wilayah tugasnya benar-benar di pedalaman. Setiap hari Sudanto harus berjalan kaki keluar masuk hutan dan rawa untuk menjangkau satu desa ke desa lainnya. Pasiennya banyak yang tak mampu membayar jasanya dengan uang. Mereka hanya membayar dengan sagu, rempah-rempah atau kayu bakar dari hutan.

"Pasien paling banyak menderita malaria akut, infeksi saluran pernafasan, serta kurang gizi," kata pria kelahiran Karanganyar, Kebumen, Jawa tengah, 5 Desember 1942 itu.

Sudanto menjadi dokter Inpres sampai tahun 1982. Selanjutnya dia bertugas di Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Abepura hingga pensiun pada tahun 2003.

Setelah pensiun, ayah lima anak ini membuka praktek pengobatan di rumahnya di Abepura. Dia juga mengajar di Fakultas Kesehatan Masyarakat (FKM) Universitas Cenderawasih (Uncen) Jayapura hingga sekarang. Termasuk juga mengajar di program studi Pendidikan Jasmi dan Kesehatan (Penjaskes) FKIP Uncen serta beberapa perguruan tinggi swasta di Jayapura.

Sudanto praktik mulai pukul 07.00 WIT hingga 12.00 WIT. Pasien hanya membayar biaya periksa. Sedang obat-obatan, alat suntik dibeli pasien di apotek yang terletak didekat tempat prakteknya.

"Hanya memeriksa kondisi pasien saja. Banyak pasien yang merasa sudah sembuh setelah diperiksa. Semua obat yang ada adalah obat generik," pungkas suami dari Elisabeth S, perempuan keturunan Ambon-Manado.

Penghargaan terhadap Sudanto diberikan dalam rangka Dies Natalis ke-60 UGM. Dalam kesempatan itu, UGM memberikan penghargaan terhadap 90 orang berprestasi. 5 Di antaranya adalah pengabdi di daerah miskin dan terpencil.

Sumber : http://menujuhijau.blogspot.com/2011/06/keren-inilah-dokter-paling-murah-di.html#ixzz1OgmZJDAu

Secarik surat untuk dokter dan mahasiswa kedokteran

Assalamu'alaikum, teman sejawatku ini ada secarik surat yang tidak ada salahnya teman sejawatku mahasiswa kedokteran dan para dokter untuk dibaca. Ayo cekidot baca dan hayati :

" Rekan sejawat yang terhormat,
Jika Anda ingin menjadi dokter untuk bisa kaya raya, makasegeralah kemasi barang-barang Anda.

Mungkin fakultas lain lebih tepat untuk mendidik anda menjadi businessman bergelimang rupiah

Daripada Anda harus mengorbankan pasien dan keluarga Anda sendiri demi mengejar kekayaan.



Jika Anda ingin menjadi dokter untuk mendapatkan kedudukan sosial tinggi di masyarakat, dipuja dan didewakan, maka silahkan kembali ke Mesir ribuan tahun yang lalu dan jadilah fir’aun di sana. Daripada Anda di sini harus menjadi arogan dan merendahkan orang lain di sekitar Anda hanya agar Anda terkesan paling berharga.



Jika Anda ingin menjadi dokter untuk memudahkan mencari jodoh atau menarik perhatian calon mertua, mungkin lebih baik Anda mencari agency selebritis yang akan mengorbitkan Anda sehingga menjadi artis pujaan para wanita. Daripada Anda bersembunyi di balik topeng klimis dan jas putih necis, sementara Anda alpa dari makna dokter yang sesungguhnya.



Dokter tidak diciptakan untuk itu, kawan.



Memilih menjadi dokter bukan sekadar agar bisa bergaya dengan BMW keluaran terbaru, bukan sekadar bisa terihat tampan dengan jas putih kebanggaan, bukan sekadar agar para tetangga terbungkuk-bungkuk hormat melihat kita lewat.



Memilih menjadi dokter adalah memilih jalan pengabdian. Mengabdi pada masyarakat yang masih akrab dengan busung lapar dan gizi buruk. Mengabdi pada masyarakat yang masih sering mengunjungi dukun ketika anaknya demam tinggi.



Memilih menjadi dokter adalah memilih jalan empati, ketika dengan lembut kita merangkul dan menguatkan seorang bapak tua yang baru saja kehilangan anaknya karena malaria.



Memilih jalan menjadi dokter adalah memilih jalan kemanusiaan, ketika kita tergerak mengabdikan diri dalam tim medis penanggulangan bencana dengan bayaran cuma-cuma.



Memilih jalan menjadi dokter adalah memilih jalan kepedulian, saat kita terpaku dalam sujud-sujud panjang, mendoakan kesembuhan dan kebahagiaan pasien-pasien kita.



Memilih menjadi dokter adalah memilih jalan berbagi, ketika seorang tukang becak menangis di depan kita karena tidak punya uang untuk membayar biaya rumah sakit anaknya yang terkena demam berdarah. Lalu dengan senyum terindah yang pernah disaksikan dunia, kita menepuk bahunya dan berkata, “jangan menangis lagi, pak, Insya Allah saya bantu pembayarannya.”



Memilih menjadi dokter adalah memilih jalan kasih sayang, ketika dengan sepenuh cinta kita mengusap lembut rambut seorang anak dengan leukemia dan berbisik lembut di telinganya,”dik, mau diceritain dongeng nggak sama oom dokter?”



Memilih jalan menjadi dokter adalah memilih jalan ketegasan, ketika sebuah perusahaan farmasi menjanjikan komisi besar untuk target penjualan obat-obatnya, lalu dengan tetap tersenyum kita mantap berkata, “maaf, saya tidak mungkin mengkhianati pasien dan hati nurani saya”



Memilih menjadi dokter adalah memilih jalan pengorbanan, saat tengah malam tetangga dari kampung sebelah dengan panik mengetuk pintu rumah kita karena anaknya demam dan kejang-kejang. Lalu dengan ikhlas kita beranjak meninggalkan hangatnya peraduan menembus pekat dan dinginnya malam.



Memilih menjadi dokter adalah memilih jalan terjal lagi mendaki untuk meraih cita-cita kita. Bukan, bukan kekayaan atau penghormatan manusia yang kita cari. Tapi ridha Allah lah yang senantiasa kita perjuangkan.



Yah, memilih menjadi dokter adalah memilih jalan menuju surga, tempat di mana dokter sudah tidak lagi perlu ada…

Sumber : http://www.facebook.com/home.php?sk=group_132255686840857